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手术室消毒隔离制度

2026-01-31    阅读: 387  

手术室消毒隔离管理制度
第一章 总则
第一条 目的
为加强手术室医院感染预防与控制工作，建立并落实科学、规范、标准的消毒隔离措施，有效切断病原体传播途径，最大限度地降低手术患者和医务人员的感染风险，保障医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。
第二条 适用范围
本制度适用于医院所有手术室（包括洁净手术部与普通手术室）、辅助用房（刷手间、无菌物品间、麻醉准备间等）以及所有进入手术室区域的人员（外科医生、麻醉医生、手术室护士、工勤人员、实习生、进修人员等）。
第三条 管理原则
预防为主，全员参与；分级管理，责任到人；严格分区，洁污分流；规范操作，全程监控。
第二章 手术室分区与环境管理
第四条 严格三区划分与管理
手术室必须严格划分为 非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），各区之间有明确的物理屏障（门）和标识。
  1. 限制区（无菌区）： 包括手术间、无菌物品储存间、刷手间。人员进入必须更换专用洗手衣裤、鞋帽、口罩，严格控制人数和流动。
  2. 半限制区（清洁区）： 包括护士站、麻醉准备间、器械准备间、术后苏醒室、内走廊。为医护人员工作区域，禁止未更换洗手衣者进入。
  3. 非限制区（污染区）： 包括更衣室、办公室、休息室、污物处理间、患者接送交换区。是工作人员更换外出服及处理污染物品的区域。
第五条 环境清洁与消毒
  1. 日常清洁：
    • 每日术前： 使用清水湿式擦拭所有物体表面（无影灯、手术床、设备、台面等）、地面。
    • 连台手术之间： 必须对手术间进行清洁消毒。清除上一台手术所有废弃物，更换清洁物表巾，使用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭手术床、器械台、地面等所有接触表面，并至少自净20分钟（洁净手术室）。
    • 每日术后： 彻底清洁消毒整个手术间，包括高空物体。清洁工具分区专用，标识明确，用后清洗消毒，干燥存放。
  2. 终末消毒： 当日所有手术结束后，或感染手术后，必须进行终末消毒。除日常清洁外，需使用含有效氯1000mg/L的消毒液进行全方位擦拭，并延长空气自净时间（洁净手术室）或进行紫外线照射、过氧化氢气溶胶喷雾等空气消毒（普通手术室）。
  3. 每周/每月： 对空调回风口、排风口滤网进行清洁，对手术间四壁、天花板进行彻底清洁。
第六条 空气净化管理
  1. 洁净手术室应定期监测并记录温度、湿度、静压差、尘埃粒子、沉降菌等参数，确保符合相应洁净级别标准。
  2. 普通手术室应保持通风良好，每日手术前后进行有效的空气消毒。
  3. 严格控制手术间门户，减少人员频繁进出，以维持正压和空气洁净度。
第三章 人员管理
第七条 准入与着装
  1. 所有进入手术室人员必须按规定在指定区域更换专用的洗手衣裤、鞋帽、口罩，外出时必须更换外出衣、鞋。
  2. 严格控制参观人数（通常≤2人/台），参观者须经手术室护士长同意，并遵守手术室规定，不得随意走动或触碰无菌区域。
  3. 患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病的工作人员，应暂缓进入手术室。
第八条 外科手消毒
  1. 所有参与手术的医护人员必须严格执行《外科手消毒规范》。
  2. 刷手过程必须规范、彻底，时间充足，监测合格率应达到100%。
  3. 手消毒后，双手应保持胸前姿势，不得触摸非无菌物品。
第四章 手术过程无菌操作
第九条 无菌台管理
  1. 无菌器械台应在手术开始前30分钟内铺设，超过4小时未用应重新灭菌。
  2. 器械护士穿无菌手术衣、戴无菌手套后整理无菌台。台面视为无菌区，边缘以外视为有菌区。
  3. 无菌物品一经打开，即使未用，也应视为污染，不得放回无菌容器。
第十条 手术人员管理
  1. 穿好无菌手术衣、戴好手套后，背部、腰部以下、肩部以上视为有菌区，手及前臂应保持在腰以上、肩以下、腋中线前的无菌区域。
  2. 术中避免面对面、背对背换位。必要时，应背对背转身移动。
  3. 手术衣、手套被污染或破损，应立即更换。
第十一条 手术切口与引流
  1. 皮肤消毒应遵循由内向外、自上而下的原则，消毒范围应足够大。
  2. 切开皮肤前，可用无菌薄膜保护切口。
  3. 术中使用的吸引管、电刀等应管理妥当，避免污染。
第五章 器械与物品管理
第十二条 复用器械处理
  1. 所有术后器械应立即在手术室污染区进行 “密闭式回收”，避免暴露运输。
  2. 遵循 “清洗—消毒—灭菌” 流程。首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品选用低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）。
  3. 灭菌包必须有化学指示物监测，并定期进行生物监测。包外有清晰的标识（品名、灭菌日期、有效期、责任人）。
第十三条 一次性物品管理
  1. 应在有效期内使用，使用前检查包装完整性。
  2. 严禁重复使用。用后按感染性医疗废物处理。
第六章 特殊感染手术管理
第十四条 预警与隔离
  1. 对已知或疑似 朊病毒、气性坏疽、突发原因不明传染病 等患者，术前必须 提前预警。
  2. 此类手术应安排在 负压手术间 或独立手术室进行，门上挂“隔离手术”标识。
  3. 执行 “专人、专物、专通道、专处理” 原则。参与人员严格防护，术后所有废弃物均按 医疗废物 处理，器械、敷料 双层密封包装 并特殊标注，运送至消毒供应中心先消毒再清洗。
  4. 术后必须进行 严格的终末消毒（包括空气、物表），并经感染管理科监测合格后方可再次使用。
第七章 医疗废物与污水管理
第十五条
手术产生的所有医疗废物，必须严格按照《医疗废物管理条例》分类（感染性、损伤性、病理性等）收集，使用专用包装袋和容器，密闭运送，交接记录完整。
第十六条
手术室污水排放必须符合国家医疗卫生机构污水排放标准。
第八章 监测与培训
第十七条 感染监测
  1. 定期对手术室空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品等进行微生物学监测。
  2. 开展手术部位感染（SSI）目标性监测，分析数据，持续改进。
  3. 监测结果异常时，必须立即查找原因，采取纠正措施。
第十八条 培训与考核
对手术室所有工作人员进行定期消毒隔离知识、无菌技术操作的培训和考核，新入职人员必须培训合格后方可上岗。
第九章 附则
第十九条
本制度由医院感染管理科与手术室共同制定、解释和修订。
第二十条
本制度自发布之日起执行，原有相关规定同时废止。各科室可据此制定具体实施细则。
附件（建议）：
  1. 《手术室环境清洁消毒工作流程与记录表》
  2. 《特殊感染手术处理流程清单》
  3. 《外科手消毒操作评分标准》
  4. 《手术室医院感染监测计划表》

 

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